Швейцарского сыра теория: Эффект швейцарского сыра (модель швейцарского сыра) продолжение |

Содержание

Коронавирус: швейцарский сыр как модель борьбы с Covid-19 (и почему мешают дырки)

8 декабря 2020

Подпишитесь на нашу рассылку ”Контекст”: она поможет вам разобраться в событиях.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Дырочки — это очень важно: они демонстрируют прорехи в защите от коронавируса

Сравнивать меры по сдерживанию коронавируса со слоями швейцарского сыра кому-то может показаться тривиальным, однако по мнению вирусолога Иэна Маккея, лучшую аналогию трудно подобрать.

«Ни одна из мер по защите от Covid-19 не работает сама по себе на все 100%, — говорит доцент Университета Квинсленда, — но когда мы совмещаем все эти слои (читай — меры), мы создаем надежный защитный барьер».

Как взаимодействуют слои и дыры

В предложенной Маккеем модели каждый слой швейцарского сыра (превентивная мера) имеет дырки (недостатки). Но все вместе эти слои дают хорошую защиту от вируса.

«К примеру, мы знаем, что маски помогают, но одних лишь масок не достаточно , — говорит ученый. — Вакцины — это тоже очень хорошо, но одни вакцины пандемию не остановят».

По словам Маккея, жизненно важно учитывать все слои защиты, а не полагаться лишь на какой-то один.

Видео. Коронавирус: какой ценой Китай вернулся к «нормальной» жизни
В России начинается масштабная вакцинация. Ответы на главные вопросы
«Исправь, Британия!» Как праздник одобрения вакцины обернулся конфузом

«Не все маски одинаково эффективны, и не все носят их правильно», — приводит пример ученый, по мнению которого социальное дистанцирование все же является самой важной мерой в борьбе с распространением коронавируса.

При этом Маккей говорит, что не нужно пренебрегать и такими мерами, как мытье рук, а кашлять или чихать лучше в платок или по крайней мере в рукав.

Другие «слои сыра» — это снижение времени, проведенного в людных местах, или установка вентиляции и систем фильтрации воздуха в закрытых пространствах.

Вместе все эти меры повышают превентивный эффект.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

По словам Маккея, одной вакцины мало, чтобы положить конец пандемии

Ну а что за линия проходит через все дыры в каждом отдельно взятом слое? «Недостатки нескольких слоев складываются вместе, что в разных случаях открывает дорогу вирусу, — объясняет Маккей. — Вот почему для снижения рисков необходимо принимать комплексные меры. Ведь чем больше слоев, тем легче перекрыть дыры».

«Если в одной комнате собралось несколько человек, и расстояние между ними невелико, но комната при этом хорошо проветривается, у собравшихся меньше шансов заразиться, чем если бы вентиляция отсутствовала, — продолжает он. — Таким образом, применяя разные превентивные меры, вы снижаете риск распространения вируса».

Накопительный (кумулятивный) эффект

Собственно, модель швейцарского сыра была предложена еще в 1990-е годы, когда на ее примере профессор Манчестерского университета Джеймс Ризон объяснял, как и почему в сложных системах происходят сбои и провалы. Эту модель чаще всего используют при анализе рисков в таких сферах, как авиация, строительство и медицина.

Творение Ризона еще называют моделью кумулятивного эффекта.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Избегать людных мест и держать дистанцию — одно из главных правил Маккея

Маккей убежден, что эта модель отлично демонстрирует, как можно снизить риски заболеваемости коронавирусом и иными сходными вирусами.

«Из-за самой структуры нашего общества и наших привычек даже с вакциной пандемия неизбежно затронет множество людей, — говорит он. — Поэтому очевидно одно: чем больше мер мы примем, тем лучше».

Личная и коллективная ответственность

В своей модели Маккей делает различие между стратегиями личной и общей ответственности за борьбу с распространением Covid-19.

Некоторые методы, вроде использования маски и мытья рук, могут применяться на индивидуальном уровне. Другие, такие как локдауны, требуют вмешательства на общественном уровне.

Автор фото, Christoph Hetzmannseder/Getty Images

Подпись к фото,

Маска — это хорошо, однако в модели швейцарского сыра — это лишь один слой защиты

Один из самых значимых «слоев» с точки зрения общей ответственности, по мнению Маккея, — это информация, которую правительства дают людям о предпринимаемых ими шагах и мерах. «Дезинформация — это растущая во всем мире проблема, и мы должны относиться к ней со всей серьезностью», — считает он.

Особенно тревожит Маккейя распространение фальшивок через соцсети.

«Некоторые теории (не имеющие под собой никакой научной основы) могут распространяться в интернете многими людьми и разрушать все наши защитные слои, потому что они меняют представление людей о масках и других элементах защиты», — говорит профессор.

Ученый особо подчеркивает, как важно соблюдать введенные властями меры, такие как ношение масок, дистанцирование и ограничение передвижения.

«Все это жизненно важно для эффективной борьбы с болезнью», — заключает он.

Секрет 12. Эффект «швейцарского сыра». Законы выдающихся людей

Секрет 12. Эффект «швейцарского сыра»

В большинстве случаев, когда человек избирает краткосрочные и легкие дела третьей приоритетности «В», он так поступает именно потому, что они являются краткосрочными и легкими. Вам надо сделать так, чтобы «неподъемное дело А-1» стало конкурентоспособным по сравнению с делами «В». Но каким образом? Допустим, вы подсчитали, что на составление бюджета для вашего отдела вам потребуется пятьдесят часов, а до начала обеденного перерыва у вас осталось всего десять минут. Очевидная невозможность найти сегодня пятьдесят часов может заставить вас отложить начало этого проекта до завтрашнего дня. Но и завтра у вас опять не найдется пятидесяти часов. По этой причине вы будете откладывать каждый день, пока не приблизится наступление крайнего срока, и тогда вам придется предпринимать отчаянные усилия, чтобы завершить вашу работу. В результате она будет выполнена вами кое-как, потому что вы будете делать ее в спешке.

Самое главное для того, чтобы поставить «неподъемное дело А-1» под контроль – это начать работать над ним сразу же, как только вы поняли, что оно является для вас «делом А-1». Лучшим способом сдвинуть это дело с места будет превращение «неподъемного дела А-1» в «швейцарский сыр». Для этого вам надо проделать «дырки» в этом деле. Такими «дырками» являются «задания немедленного исполнения».

«Задание немедленного исполнения» требует пять минут или меньше того, но завершив его вы проделаете небольшую «дырку» в вашем «неподъемном деле А-1». Поэтому в течение десяти минут до обеда у вас есть время для двух задании немедленного исполнения. Для того, чтобы определить, какими могут быть эти два задания, вам следует: 1) составить список возможных заданий немедленного исполнения, и 2) распределить их в порядке значимости.

Вот какие «дырки» вы можете проделать в «неподъемном деле» подготовки бюджета: 1) получить экземпляр прошлогоднего бюджета; 2) составить список людей, с которыми вам надо связаться при подготовке бюджета; 3) договориться о совещании по подготовке бюджета; 4) пообедать с сотрудником и в ходе обеда поручить ему часть работы по подготовке бюджета.

При составлении списка «заданий немедленного исполнения» необходимо учитывать, что эти задания следует ограничивать теми делами, которые можно начать быстро и легко; все эти дела должны быть так или иначе связаны с «неподъемным делом А-1».

Что значат пять минут? Главной предпосылкой для осуществления метода «швейцарского сыра» является возможность начать что-нибудь делать, когда у вас есть всего лишь пять минут. Как только вы начали дело, то получили возможность продолжать его. Например, вас так может заинтересовать чтение своего досье, что вы можете провести за этим занятием сорок пять минут прежде, чем почувствуете, что вы хотите есть. «Швейцарский сыр» может вам заменить обед, хотя и не калорийный, но приносящий гораздо больше удовлетворения.

Вполне возможно, что начало работы заведет вас в тупик. Например, вы вызовете кого-то для разговора по бюджету и обнаружите, что этого человека сегодня на работе нет. Тем не менее вы можете ощутить удовлетворение, что сегодня вы сделали свою долю работы по этому проекту. Может быть, вас даже обрадует такой удобный предлог для отсрочки «неподъемного дела». Такое начало нельзя считать удачным. «Швейцарский сыр» предполагает начало деятельности.

Но если вас постигла неудача, проявите терпение и ждите следующего мгновения. Постарайтесь придумать другое «задание немедленного исполнения» и выполните его.

Не пытайтесь дважды «выесть» одну и ту же «дырку» из «сыра». Если вы попытались осуществить «задание немедленного исполнения» и оно завело вас в тупик, то следующим вашим шагом должен стать немедленный поиск другого подобного задания. И помните: из одной «дырки» нельзя сделать «кусок швейцарского сыра». Потребуется осуществить много «заданий немедленного исполнения» прежде, чем ваше дело «А-1» наберет инерцию движения.

Метод «швейцарского сыра» привлекателен тем, что не имеет значения, какое «задание немедленного исполнения» вы избираете. Важно лишь, чтобы: 1) оно было легким – чем легче, тем лучше; 2) было связано с «неподъемным делом А-1». При этом не имеет никакого значения степень вклада этого задания в реализацию дела «А-1». Главное – привести его в движение. Даже незначительные усилия начинают это движение.

Метод «швейцарского сыра» иногда позволяет сделать существенные сдвиги даже в реализации сложного проекта. После того, как вы сделали десяток «дырок» в «неподъемном деле А-1», вы сможете с радостью обнаружить, что задача оказалась гораздо легче, чем вы ожидали. Возможно вы обнаружите, каким образом можно поручить выполнение этого дела другому человеку. Или же вы узнаете, как можно сократить выполнение этого дела. Или же окажется, что работа над этим делом легка и доставляет вам радость. Может быть, единственное, что от вас требуется – это разбить вашу «неподъемную» задачу на вполне «подъемные» части и после того, как вы «поднимете» эти отдельные частички, вы без труда сумеете собрать воедино общую конструкцию.

Эффект ореола или эффект обобщения

Эффект ореола или эффект обобщения
Для того чтобы было понятно, что подразумевается под этим эффектом, приведем простой пример. Очень часто наши успехи или, что хуже, неудачи в какой-либо области деятельности пролонгируются на другие области. Вот это и есть эффект ореола.

Эффект эха

Эффект эха
Эхо — это повторение слова или фразы. Самая частая цитата из Кеннеди — фраза из его инаугурационной речи.
Поэтому, дорогие американцы, не спрашивайте, что страна может сделать для вас, — спросите, что вы можете сделать для своей страны.
Самая известная фраза

Почему первое впечатление обманчиво Позиционный эффект и эффект недавности

Почему первое впечатление обманчиво
Позиционный эффект и эффект недавности
Позвольте представить вам двух мужчин: Ален и Бен. Определитесь без долгих раздумий, кто из них вам больше нравится. Ален умен, прилежен, импульсивен, критичен, упрям, завистлив. Бен, напротив,

Эффект спирали

Эффект спирали
В 281 году до н. э. между Римом и Тарентом, который был расположен на восточном побережье Италии, началась война. Тарент некогда был основан как колония греческой Спарты; горожане говорили по – гречески и полагали себя цивилизованными спартанцами, а прочие

Эффект ореола

Эффект ореола
Такая проблема связана с тем, что специалист по менеджменту Фил Розенцвейг определяет как «эффект ореола». Так в социальной психологии называется склонность распространять оценку одной черты человека (скажем, высокий рост или миловидность) на суждения о

Эффект камертона

Эффект камертона
Некоторые из нас более чувствительны к критике, чем другие. Если кто-то случайно обронил: «Ты не прав», порой его суждение воспринимается, как послание Всевышнего. Если с первого раза что-то не получилось, внутренний критик провозглашает: «Ну вот, сам

Эффект Моцарта

Эффект Моцарта
Цветастые завитушки. Монотонные мелодии. Бесконечные гаммы. Для некоторых людей слушать Моцарта — все равно, что смотреть, как горластый фокусник показывает карточные фокусы на вечеринке. Вот только Моцарту нельзя дать под дых, растоптать его волшебные

Эффект владения

Эффект владения
Не всегда легко ответить на вопрос о времени возникновения какого-либо подхода или направления, но зарождение того, что называется теперь поведенческой экономикой, можно отследить точно. В начале 1970-х годов Ричарду Талеру, в ту пору аспиранту крайне

«Волновой эффект»

«Волновой эффект»
Но не стану отрицать, что особую ценность представляет для меня работа над этой книгой о смерти. Думаю, она помогла снизить остроту моих ощущений: я считаю, что человек может свыкнуться с чем угодно, даже со смертью.Но все же главная цель этой книги — не

Эффект трех «да»

Эффект трех «да»
Этот действенный и одновременно элегантный прием исследован в первой главе. С его помощью заставить человека согласиться — пара

Эффект сюрприза

Эффект сюрприза
Развитие ваших с обольщаемым отношений не должно быть предсказуемым. Как только обольщаемому начнется казаться, что он видит, к чему дело клонится, подготовьте неожиданность и явите ее миру – можно не всему, главное – той части, в которой пребывает

Тренировочный эффект и эффект истории

Тренировочный эффект и эффект истории
Чем больше сгибаний рук с гантелями вы сделаете, тем больше вырастет ваш бицепс. Увеличьте количество повторений или вес, и бицепс увеличится в размерах и силе. Это не сверхпремудрость. Просто это тренировочный эффект.Когда вы

Swiss Cheese Model — The Decision Lab

Основная идея

Теория и практика

TDL — это консалтинговая компания по прикладным исследованиям. В своей работе мы используем знания из различных областей — от психологии и экономики до машинного обучения и поведенческих данных — для поиска целенаправленных решений сложных проблем.

Наши консультационные услуги

В последние годы появилась новая область исследований, известная как «наука о безопасности». Наука о безопасности фундаментально связана с несколькими другими областями, такими как инженерия и здравоохранение. Его сфера охвата не ограничивается физической и психологической безопасностью, но также включает вопросы безопасности, такие как кибербезопасность. Достижения в области науки о безопасности направлены на информирование при принятии решений в различных дисциплинах. ¹ Одной из моделей, используемой учеными по безопасности для оценки риска, является модель швейцарского сыра.

Каждый кусочек швейцарского сыра дырявый. Размер и количество отверстий будут варьироваться от одного среза к другому. В этой модели ломтик швейцарского сыра символизирует определенную меру, предпринятую для минимизации риска. Каждый кусочек сыра можно рассматривать как линию защиты от несчастных случаев. Примерами различных «срезов» в данной организации могут быть управление, распределение ресурсов и эффективная программа безопасности. ²

Каждый ломтик швейцарского сыра имеет свой уникальный набор отверстий. Эти дыры представляют собой недостатки или области, в которых существует вероятность отказа. Некоторые срезы могут иметь больше отверстий, чем другие. Когда все срезы данной организации сложены вместе, они представляют собой защиту организации от риска в целом. Поскольку все кусочки сыра имеют отверстия в разных местах (что свидетельствует об их различных слабых местах), иногда один или несколько кусочков сыра закрывают отверстие в другом кусочке сыра. Это символизирует то, что некоторые аспекты организации обладают сильными сторонами, которые могут компенсировать недостатки других. Однако иногда отверстия перекрываются, в результате чего отверстие проходит через всю стопку сыра. Это представляет собой слабое место, общее для всех областей данной организации, где существует наибольшая вероятность отказа.

Модель Swiss Cheese демонстрирует, что, как правило, сбой нельзя свести к одной основной причине; несчастные случаи часто являются результатом сочетания факторов. ³ Это предполагает, что большинство несчастных случаев являются результатом скрытых ошибок, то есть сбоев, присущих процедуре, машине или системе. Скрытые ошибки вызываются активными ошибками, представляющими собой небезопасное поведение отдельных сторон. Таким образом, не только ошибки, допущенные на индивидуальном уровне, приводят к несчастному случаю. В моделях оценки риска мы также должны учитывать скрытые состояния, которые могут быть вызваны этими ошибками. ⁴

Модель Swiss Cheese была использована, чтобы помочь организациям понять, почему происходят несчастные случаи, несмотря на все усилия по их предотвращению. Это полезно для выявления слабых мест и разработки стратегий борьбы с ними. Цель науки о безопасности состоит в том, чтобы максимизировать производительность при минимизации риска причинения вреда, и швейцарская модель сыра является ценным вкладом в развитие отрасли.

“

Чтобы произошло катастрофическое событие, такое как авиакатастрофа, ему предшествует последовательность событий. Думайте об этих отдельных факторах как о ломтиках швейцарского сыра, выстроенных один за другим. Если какая-то из дыр в них не совпадает с остальными, череда событий изменяется или сокращается, и катастрофа предотвращается. Но если все отверстия совпадут… дверь открыта для катастрофы.

– Сандра Браун в Низкое давление (2012)

Теория, практическое консультирование

TDL является прикладным исследованием. В своей работе мы используем знания из различных областей — от психологии и экономики до машинного обучения и поведенческих данных — для поиска целенаправленных решений сложных проблем.

Наши консультационные услуги

История

Профессору Манчестерского университета Джеймсу Ризону приписывают создание модели швейцарского сыра. ⁵ Он представил эту концепцию в своей книге Человеческая ошибка , которая была выпущена в 1991 году. В этой книге он развивает свою теорию о том, что несчастные случаи не являются результатом одного или нескольких независимых событий. Вместо этого он утверждает, что несчастные случаи происходят из-за нескольких взаимосвязанных факторов, которые в совокупности приводят к отказу. Одним из примеров, который он использует, чтобы проиллюстрировать свою точку зрения, является катастрофа Челленджера 1986 года, ⁶, историческая трагедия, когда космический шаттл взорвался всего через 73 секунды после старта, в результате чего погибли все семь человек на борту. ⁷

Последствия

Целью этой модели является предоставление информации для принятия решений, которые в конечном итоге предотвратят несчастные случаи. Помня о том, что все линии защиты внутри организации взаимосвязаны, лица, принимающие решения, могут внедрять политики и меры, которые эффективно минимизируют риск. Швейцарская модель сыра призвана помочь организациям избежать распространенных ошибок. В нем также рассматривается важность сведения к минимуму скрытых ошибок, которые при активации активными ошибками могут привести к несчастным случаям. Один из способов сделать это — идти в ногу с последними стандартами и технологическими достижениями. ⁸

Эта модель также привела к эффективной коммуникации, поскольку она представляет организационные аварии таким образом, который может быть легко визуализирован и понятен любому, независимо от его области знаний или уровня в организации. ⁹ Хотя особенности анализа рисков и предотвращения несчастных случаев сложны и могут быть трудны для понимания многими, эту модель можно представить просто, дав многим людям общее представление об этих сложных темах.

Противоречия

Одно из первых критических замечаний по поводу этой модели исходило от самого Джеймса Ризона. Он беспокоился, что модель применялась слишком широко и догматично. ¹⁰ Цитируют его слова: «Маятник, возможно, качнулся слишком далеко в наших нынешних попытках отследить возможные ошибки и случайные вклады, которые сильно отделены как во времени, так и в месте от самих событий» (стр. 234). ¹¹ Хотя он был первым, кто поднял эту проблему, он был далеко не последним.

Как и Reason, другие выразили озабоченность по поводу чрезмерного применения этой модели. Некоторые обеспокоены тем, что люди используют это как эвристику, своего рода эмпирическое правило, которое используется для объяснения любого несчастного случая или неудачи. ¹² Возможно, жесткое применение этой модели может привести организации к поиску скрытых условий, вызвавших аварию, когда основной причиной на самом деле могла быть не более чем человеческая ошибка. ¹³

Эта модель также подвергалась критике за слишком общий характер. Было высказано предположение, что недостаточно просто сказать, что различные защитные меры связаны между собой; для того, чтобы эта модель была полезной для эффективной минимизации риска, она должна была бы рассказать нам, как они связаны. ¹⁴

Большая часть этой критики исходит из того, что модель применяется в гораздо более широком масштабе, чем предполагалось изначально. Те, кто защищает швейцарскую модель сыра, утверждают, что, хотя у нее есть свои ограничения, эта модель была необходима для включения системных факторов в модели предотвращения несчастных случаев. Кроме того, это метафора, которую может понять каждый, независимо от уровня его знаний. Несмотря на то, что ее способность предлагать руководство является предметом горячих споров, эта модель получила высокую оценку за ее способность доступно передать концепцию организационных происшествий. ¹⁵

Практический пример

Пандемия COVID-19

Швейцарская модель сыра может быть применена к пандемии COVID-19, так что каждый слой сыра представляет собой различную меру, принятую для замедления распространения вируса . Например, один слой может обозначать социальное дистанцирование, следующий — ношение масок, третий — мытье рук. ¹⁶

Одних только профилактических мер недостаточно, чтобы полностью замедлить распространение. Однако, взятые вместе, они могут снизить риск заражения вирусом. Применительно к контексту пандемии эта теория подчеркивает степень, в которой эти линии защиты связаны между собой. У каждого вмешательства есть свои недостатки. Однако когда различные вмешательства накладываются друг на друга, они способны компенсировать недостатки друг друга, значительно снижая риск заражения. По мере снятия ограничений — например, увеличения количества людей, которым разрешено собираться в закрытых помещениях, — возрастает риск заражения вирусом. Это можно представить себе как отрывание кусочка сыра от стопки, что позволяет раскрыть больше отверстий.

В такой серьезной ситуации, как пандемия, управление рисками имеет первостепенное значение. Для спасения жизней и обеспечения того, чтобы больницы не были перегружены пациентами, ключевое значение имеет сокращение распространения вируса. Модель швейцарского сыра — полезная метафора для понимания того, почему всем так необходимо продолжать практиковать рекомендуемые профилактические меры. Это также показывает, что мы не можем выбирать, какие меры принимать — все они работают вместе, чтобы свести к минимуму риск заражения.

Источники

Авен, Т. (2014). Что такое наука о безопасности? Наука о безопасности , 67 , 15–20. https://doi.org/10.1016/j.ssci.2013.07.026
Белл, А. (2018). Как использовать модель причинно-следственной связи со швейцарским сыром. Решения для корпоративного обучения. http://blog.enterprisetraining.com/swiss-cheese-accident-causation-model/
См. 2
См. 2
D’Amore, R. (2020). «Что такое «модель швейцарского сыра» и как она применима к коронавирусу?» GlobalNews.ca . https://globalnews.ca/news/7393839/coronavirus-swiss-cheese-model/
См. 2
Howell, E. (2019). Челленджер: Катастрофа шаттла, изменившая НАСА. Пробел . https://www.space.com/18084-space-shuttle-challenger.html
См. 2
Larouzee, J. and Le Coze, JC (2020). Хорошие и плохие причины: модель швейцарского сыра и ее критика. Наука о безопасности. 126 . https://doi.org/10.1016/j.ssci.2020.104660
См. 9
Reason, J. (1997). Управление рисками организационных аварий . Ashgate Publishing Limited, Олдершот, Великобритания.
См. 9
См. 9
См. 9
См. 9
См. 5

Модель инцидентов безопасности со швейцарским сыром: есть ли дыры в метафоре? | BMC Health Services Research

Исследовательская статья
Открытый доступ
Опубликовано: 09 ноября 2005 г.

Томас В. Пернегер ^1,2

BMC Health Services Research
том 5 , номер статьи: 71 (2005)
Процитировать эту статью

96 тыс. обращений
72 Цитаты
104 Альтметрический
Сведения о показателях

Abstract

Background

Модель швейцарского сыра Reason стала доминирующей парадигмой для анализа медицинских ошибок и инцидентов, связанных с безопасностью пациентов. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, одинаково ли понимаются компоненты модели специалистами по качеству и безопасности.

Методы

Опрос выборки добровольцев, заявивших о знакомстве с моделью, набранных на конференции по качеству в здравоохранении и в Интернете через веб-сайты, посвященные качеству. В анкете предложено несколько интерпретаций компонентов модели швейцарского сыра: а) ломтик сыра, б) дырка, в) стрелка, г) активная ошибка, д) как сделать систему более безопасной. Одиннадцать интерпретаций были совместимы с этой авторской интерпретацией модели, 12 — нет.

Результаты

Восемьдесят пять респондентов заявили, что они хорошо или вполне знакомы с моделью. Они дали в среднем 15,3 (SD 2,3, диапазон от 10 до 21) «правильных» ответов из 23 (66,5%) — значительно больше, чем 11,5 «правильных» ответов, которые можно было бы ожидать случайно (p < 0,001). О ломтике сыра респонденты дали в среднем 2,4 «правильных» ответа (из 4), 2,7 «правильных» ответа о дырках (из 5), 2,8 «правильных» ответа о стрелке (из 4), 3,3 «правильных» ответа » ответы об активной ошибке (из 5), и 4. 1 «правильные» ответы о повышении безопасности (из 5).

Заключение

Интерпретация особенностей модели швейцарского сыра среди специалистов по качеству и безопасности значительно различалась. Достижение консенсуса в отношении концепций безопасности пациентов требует дальнейшей работы.

Отчеты экспертной оценки

Фон

Джеймс Ризон предложил образ «швейцарского сыра» для объяснения возникновения системных сбоев, таких как медицинские несчастные случаи [1–5]. Согласно этой метафоре, в сложной системе опасности не могут привести к человеческим жертвам с помощью ряда барьеров. У каждого барьера есть непреднамеренные слабости или дыры — отсюда сходство со швейцарским сыром. Эти слабости непостоянны, т. е. отверстия открываются и закрываются случайным образом. Когда случайно все отверстия совмещены, опасность достигает пациента и причиняет вред (рис. 1). Эта модель обращает внимание на систему здравоохранения, а не на человека, и на случайность, а не на преднамеренное действие, в возникновении врачебных ошибок.

Рисунок 1

Модель швейцарского сыра Джеймса Ризона, опубликованная в 2000 году (1). Здесь изображена более полная черно-белая версия, опубликованная в 2001 году (5). В анкете опроса все ярлыки и комментарии были скрыты.

Изображение в натуральную величину

Модель швейцарского сыра часто упоминается и широко используется специалистами по безопасности пациентов. Это было резюмировано экспертом по безопасности Рональдом Вестрамом в показаниях перед Консультативным комитетом США по безопасности и доступности крови 25 апреля 2000 г. [6]:

«Модель разума стала общим языком, с помощью которого можно понять сложные аварии. Я помню, как был на одной конференции, где шесть докладчиков встали подряд и показали диаграммы швейцарского сыра как своего рода академический излишество. Популярность этой модели, очевидно, приходит из его широкого применения. Как я уже сказал, обычно считается, что это обеспечивает общую основу для обсуждения безопасности системы».

Однако нет четких доказательств того, что метафора швейцарского сыра одинаково понимается всеми заинтересованными сторонами. В этом исследовании я изучил понимание модели швейцарского сыра профессионалами, работающими в области улучшения качества здравоохранения.

Методы

Образцы и сбор данных

Данные для этого перекрестного исследования были получены из двух источников: бумажных анкет, заполненных делегатами конференции, и онлайн-анкет. Анкета для самостоятельного заполнения («викторина по швейцарскому сыру») была роздана участникам 20-й ^-й-й конференции Международного общества качества в здравоохранении (Амстердам, 19–22 октября 2004 г.) на стенде Международный журнал качества в здравоохранении. Заполненные анкеты собирались в урну для голосования. Эта же анкета была также размещена в Интернете [7]. Ссылки на этот сайт были размещены на странице доступа Международного журнала качества в здравоохранении и на домашней странице Международного общества качества в здравоохранении в период с ноября 2004 г. по январь 2005 г.

Анкета

В анкете была представлена фотография модели швейцарского сыра, опубликованная в BMJ [1], но со скрытыми словами «опасности» и «потери». За рисунком последовало следующее заявление: «Как и в случае со многими метафорами, существует несколько способов интерпретации этой модели. Мы хотели бы узнать вашу собственную интерпретацию. Нет правильных или неправильных ответов». Первые вопросы исследовали знакомство респондента с моделью и ее воспринимаемую полезность. Дальнейшие вопросы касались интерпретации различных аспектов модели швейцарского сыра: что представлено ломтиком сыра, дыркой и стрелкой, как представлена активная ошибка и как сделать систему более безопасной (табл. 1). ). Каждый вопрос сопровождался 5 утверждениями, и респондентов просили отметить все подходящие варианты. Утверждения ответов классифицировались автором априори как совместимые и несовместимые с моделью (табл. 1). Было 11 совместимых утверждений и 12 несовместимых утверждений. Два дополнительных утверждения изначально были оценены как несовместимые с моделью, но они были изменены на «неоднозначные» по совету других экспертов: ошибок или причинения вреда пациенту, и b) стрелка будет представлять серию событий, приведших к медицинской ошибке, если ошибка сопровождалась причинением вреда пациенту. Анкета заканчивалась вопросами об описательных характеристиках респондентов.

Таблица 1. Интерпретация модели медицинской ошибки швейцарского сыра 85 профессионалами, которые утверждали, что хорошо или хорошо знакомы с этой моделью.

Полноразмерная таблица

Анализ

Поскольку целью было изучить понимание респондентов, которые считали, что они знакомы с моделью, анализу подвергались только респонденты, которые сказали, что они «очень хорошо» или «довольно немного» знакомы с моделью. . Статистически значимой разницы между теми, кто заполнил анкету на конференции, и теми, кто заполнил ее онлайн, не было, поэтому выборки для анализа были объединены.

Анализ состоял из простых частот одобрения каждого предложенного ответа. Одобрение элемента, совместимого с моделью Ризона, по мнению автора, и неодобрение несовместимого элемента считались «правильными» ответами. Были подсчитаны суммы утвержденных совместимых и несовместимых элементов, а также количество «правильных» ответов из 23. Два неоднозначных элемента были исключены из этого анализа.

Результаты

Характеристики образца

На конференции было собрано 48 пригодных для использования вопросников (остальные 4 были неполными) и 111 в Интернете (еще 11 были пустыми, продублированы, заполнены лишь частично, включали только ответы «Понятия не имею» или содержали все варианты ответов) проверено). Восемьдесят пять респондентов (53,5%) заявили, что они «очень» (N = 45) или «вполне» (N = 40) знакомы с моделью швейцарского сыра. Только эти респонденты включены в анализ.

Средний возраст участников 44 года (SD 9, диапазон от 25 до 70, 5 отсутствующих) и включал 42 женщины и 42 мужчины (1 отсутствующий) из 31 страны, представляющих все континенты. Большинство должностей относились к политике здравоохранения и управлению качеством, но среди респондентов были также специалисты в области здравоохранения (врачи, медсестры и фармацевты) и ученые-исследователи. В сфере управления качеством за последние 5 лет работали 63 (74,1 %) респондента, в сфере управления рисками — 31 (36,9 %), в науке о безопасности — 19 (22,6 %) (допускалось несколько ответов, один человек не ответил).

Большинство респондентов считают модель швейцарского сыра «очень полезной» (44, 51,8%) или «достаточно полезной» (32, 37,6%). В конце анкеты 9 (10,7%) оценили себя как хорошо осведомленных о безопасности пациентов, 63 (75,0%) как достаточно осведомленных и 12 (14,3%) как лишь мало осведомленных.

Интерпретация модели

Респонденты одобрили в среднем 5,3 из 11 утверждений, которые были совместимы с моделью швейцарского сыра (СО 2,2, диапазон от 1 до 10), и 2,0 из 12 утверждений, которые были несовместимы (СО 1,7, диапазон от 0 до 10). 9). Среднее количество «правильных» ответов составило 15,3 (SD 2,3, диапазон от 10 до 21) из 23 (66,5%). Это было значительно больше, чем 11,5 «правильных» ответов, которые можно было бы ожидать, если бы ответы давались случайным образом (p < 0,001). Респонденты дали в среднем 2,4 «правильных» ответа относительно ломтика сыра (из 4), 2,7 «правильных» ответа о дырках (из 5), 2,8 «правильных» ответа о стрелке (из 4), 3,3» правильные» ответы об активной ошибке (из 5), и 4.1 «правильные» ответы о повышении безопасности (из 5). Ни одна из следующих переменных не была связана со средним числом «правильных» ответов: пол, возраст, предыдущий опыт в области управления качеством, управления рисками или наукой о безопасности, знакомство с моделью (очень знакомо или довольно знакомо), предполагаемая полезность модели. и знание безопасности пациентов.

Конкретные предметы

Большинство респондентов интерпретировали ломтик сыра в соответствии с определением J. Reason (барьер, защищающий пациентов от вреда) и сделали правильный вывод, что это будет включать в себя защиту, предотвращающую возникновение ошибки (таблица 1). Однако лишь немногие признали, что процедуры, облегчающие последствия ошибки, также могут выступать в качестве барьеров. Большинство интерпретировало дыру так, как предлагает Разум – слабость в защите, но лишь немногие респонденты понимали, что дыра – это либо скрытая ошибка, либо небезопасное действие. Наиболее очевидную интерпретацию стрелки (путь от опасности к вреду) выбрали лишь половина респондентов. Выбор большинства (ряд событий, приводящих к ошибке) не совсем верен, так как именно вред пациенту, а не ошибка, представлен Разумом на кончике стрелки (однако ошибка может быть эквивалентна вреду пациента, как при операции на неправильном месте). Только трое из десяти респондентов правильно определили активную ошибку как одну из дыр. Сделать систему более безопасной, заткнув дыру, было выбрано большинством респондентов правильно, но решение добавить барьер (кусочек сыра) — нет.

Обсуждение

Этот опрос показывает, что среди специалистов по улучшению качества значение медицинской ошибки модели швейцарского сыра далеко не однозначно. В среднем респонденты дали совместимые с моделью ответы примерно на две трети предложенных утверждений. Это лучше, чем половина — пропорция, которую можно было бы ожидать случайно, — но далека от общего мнения. Это говорит о том, что использование модели швейцарского сыра не обязательно приведет к эффективному общению даже между специалистами по качеству и безопасности.

Среди респондентов наблюдались значительные различия в том, что представляют собой различные характеристики модели. Самым туманным представлением оказалось представление о самой врачебной ошибке. Немногие из респондентов признали, что активная ошибка — это тип слабости в защите от причинения вреда пациенту в рамках системы здравоохранения, представленный дырой в модели швейцарского сыра («дыра» — это либо активная, либо скрытая ошибка). Эта модель слишком успешна, поскольку делает акцент на системных причинах причинения вреда пациенту, а не на индивидуальной неудаче.

Изменчивость интерпретаций, обнаруженная в этом обзоре, становится более понятной, если принять во внимание эволюцию модели Ризона между 1990 и 2000 годами. антецеденты траектории аварии в крайнем левом углу, а небезопасные действия (т. е. активные ошибки) были представлены отдельным «срезом» [2]. Две последующие модели помещают набор барьеров между вредом и пациентом («ломтики швейцарского сыра») в более глобальный контекст (рис. 3 и 4). В частности, эти модели пытаются показать причинно-следственные связи, которые приводят к причинению вреда пациенту. Для ясности следует отметить, что эти более полные модели не получили названия «модели швейцарского сыра». Модель 1995 (рис. 3) показана последовательность условий и событий, приводящих к аварии, а защиты и барьеры представлены как вмешивающиеся только после возникновения ошибки или нарушения [3]. Модель, опубликованная в 1997 г. (рис. 4), изображает модель швейцарского сыра как ведущую к человеческим жертвам, а не к несчастным случаям [4]. Это подтверждает мнение о том, что меры по обеспечению безопасности пациентов должны быть направлены на причинение вреда пациенту, а не на ошибки [8, 9]. Важно отметить, что модель 1997 года также отображает небезопасные действия и факторы на рабочем месте как ортогональные стрелке, ведущей от опасностей к потерям — предположительно, каждая слабость в системе имеет свой собственный набор причинных или способствующих факторов. Нынешняя версия модели швейцарского сыра (рис. 1), опубликованная в 2000 г., представляется упрощением предыдущей модели, из которой были удалены причинно-следственные связи.

Рисунок 2

Модель Ризона, опубликованная в 1990 г. (2).

Полноразмерное изображение

Рисунок 3

Модель Ризона, опубликованная в 1995 г. (3), адаптированная Винсентом и др. (10).

Изображение в полный размер

Рис. 4

Модель Ризона, опубликованная в 1997 г. (4).

Изображение в натуральную величину

Хотя ни одна модель никогда не претендует на достаточно сложную реальность, возможно, последняя версия модели швейцарского сыра стала слишком упрощенной, чтобы оставаться эффективной для обеспечения безопасности пациентов. Более реалистичные альтернативы включают модель 1995 (рисунок 3), который четко отделяет событие или несчастный случай от причинения вреда пациенту и продолжает использоваться [10], и вариант 1997 года (рисунок 4), который предполагает, что возникновение сбоя системы не может быть легко представлено простой линейной последовательностью. В этой модели Ризон воссоединяется с матрицей Хэддона, успешной эпидемиологической моделью для исследования травм [11]. Актуальность матрицы Хэддона для расследования несчастных случаев со здоровьем была признана другими [8]. Интеграция моделей Ризона и Хэддона может стать полезным следующим шагом на пути к комплексной модели безопасности пациентов.

В целом разнообразие точек зрения, задокументированных в этом исследовании, вызывает вопросы о текущем статусе «культуры безопасности» среди специалистов по качеству и безопасности. Культура – это набор ценностей, концепций и убеждений, разделяемых социальной группой [12, 13]. Модель швейцарского сыра является ведущим кандидатом на общее понимание того, как происходят вредные события и как их можно предотвратить. До тех пор, пока большинство или все участники не согласятся с тем, что означает модель, возникновение и распространение общей культуры безопасности может оказаться трудным. Опасность заключается в том, что люди сегодня используют ярлык «модель швейцарского сыра», не понимая, что его значение варьируется от одного человека к другому.

Это исследование имеет несколько ограничений. Основная проблема заключается в том, что выборка респондентов была выбрана самостоятельно и может неадекватно отражать более широкое сообщество специалистов по безопасности пациентов и качеству здравоохранения. Вполне вероятно, что среди участников преобладают те, кто был наиболее заинтересован и лучше всех осведомлен о безопасности пациентов. Во-вторых, возможно, что респонденты исказили уровень своего знакомства с моделью, и результаты были бы лучше у настоящих экспертов. Тем не менее поразительно несоответствие между самооценкой знакомства с моделью и различными интерпретациями особенностей модели. Наконец, анкета была разработана ad hoc , а его надежность и достоверность не проверены.

Таким образом, это исследование показало, что специалисты по качеству и безопасности значительно различаются в своих интерпретациях различных компонентов модели швейцарского сыра применительно к медицинским несчастным случаям. Этот вывод перекликается с вариативностью в интерпретации, которая существует даже для основных терминов безопасности пациента, таких как «инцидент», «ошибка», «несчастный случай» и т. д. [14]. Недавние предложения комплексной таксономии безопасности пациентов иллюстрируют необходимость глобальной концептуальной модели [15]. Хорошие модели и четкие концепции необходимы для общей терминологии, а общая терминология является предпосылкой для эффективного общения и прогресса в области безопасности пациентов.

Ссылки

Причина J: Человеческая ошибка: модели и управление. БМЖ. 2000, 320: 768-70. 10.1136/bmj.320.7237.768.
Артикул
КАС
пабмед
ПабМед Центральный
Google Scholar
«>
Причина J: человеческий фактор. 1990, Кембридж: Издательство Кембриджского университета
Книга
Google Scholar
Причина J: Понимание нежелательных явлений: человеческий фактор. Качественное здравоохранение. 1995, 4: 80-89.
Артикул
КАС
пабмед
ПабМед Центральный
Google Scholar
Причина J: Управление рисками организационных аварий. 1997, Олдершот, Великобритания: Ашгейт
Google Scholar
Reason JT, Carthey J, de Leval MR: Диагностика «синдрома уязвимой системы»: необходимая предпосылка для эффективного управления рисками. Качественное здравоохранение. 2001, 10 (Приложение II): ii21-5.
ПабМед
ПабМед Центральный
Google Scholar
Министерство здравоохранения и социальных служб США. Стенограммы безопасности крови. Консультативный комитет по безопасности и доступности крови, заседание 11 ^th. Проверено 22 октября 2005 г., [http://www.hhs.gov/bloodsafety/transcripts/20000425.html]
Викторина по швейцарскому сыру. Доступ 22 октября 2005 г., [http://129.195.254.70/ICQ/]
Layde PM, Cortes LM, Teret SP, Brasel KJ, Kuhn EM, Mercy JA, Hargarten SW, Maas LA: Усилия по обеспечению безопасности пациентов должны быть сосредоточены на медицинских травмах. ДЖАМА. 2002, 287: 1993-7. 10.1001/jama.287.15.1993.
Артикул
пабмед
Google Scholar
McNutt RA, Abrams R, Arons DC, Комитет по безопасности пациентов: усилия по обеспечению безопасности пациентов должны быть сосредоточены на врачебных ошибках. ДЖАМА. 2002, 287: 1997-2001. 10.1001/jama.287.15.1997.
Артикул
пабмед
Google Scholar
«>
Винсент К., Тейлор-Адамс С., Чепмен Э.Дж., Хьюетт Д., Прайор С., Стрэндж П., Тиззард А.: Как расследовать и анализировать клинические инциденты: Протокол отдела клинических рисков и Ассоциации судебных разбирательств и управления рисками. БМЖ. 2000, 320: 777-81. 10.1136/bmj.320.7237.777.
Артикул
КАС
пабмед
ПабМед Центральный
Google Scholar
Haddon W: Логическая основа для классификации явлений и действий, связанных с безопасностью дорожного движения. J Травма. 1972, 12: 193-207.
Артикул
пабмед
Google Scholar
Hudelson PM: Культура и качество: антропологическая перспектива. Int J Qual Health Care. 2004, 16: 345-6. 10.1093/intqhc/mzh076.
Артикул
пабмед
Google Scholar
Westrum R: Типология организационных культур. Квалифицированное здравоохранение Saf. 2004, 13 (Приложение 2): ii22-ii27. 10.1136/квшк.2003.009522.
ПабМед
ПабМед Центральный
Google Scholar
Weingart SN: Beyond Babel: перспективы универсальной таксономии безопасности пациентов. Int J Qual Health Care. 2005, 17: 93-4. 10.1093/intqhc/mzi029.
Артикул
пабмед
Google Scholar
Chang A, Schyve PM, Croteau RJ, O’Leary DS, Loeb JM: Таксономия событий, связанных с безопасностью пациентов JCAHO: стандартизированная терминология и схема классификации опасных ситуаций и нежелательных явлений. Int J Qual Health Care. 2005, 17:95-105. 10.1093/intqhc/mzi021.
Артикул
пабмед
Google Scholar

История до публикации

С историей до публикации этой статьи можно ознакомиться здесь: http://www. biomedcentral.com/1472-6963/5/71/prepub

Скачать ссылки

Благодарности

Мария-Джулия Стонборо и Пол Кидд помогали в сборе данных. Винсент Божар создал онлайн-версию анкеты. Для этого исследования не было получено специального финансирования.

Информация об авторе

Авторы и организации

Институт социальной и профилактической медицины Женевского университета, Женева, Швейцария
Thomas V Perneger
Служба качества медицинской помощи, университетские больницы Женевы1, CH-1 Женева, 14, Швейцария
Thomas V Perneger

Авторы

Thomas V Perneger
Посмотреть публикации автора
Вы также можете искать этого автора в
PubMed Google Академия

Автор, ответственный за переписку

Томас V Пернегер.

Дополнительная информация

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Автор задумал исследование, предварительно протестировал вопросник, собрал и проанализировал данные и написал статью.

Оригинальные файлы изображений, представленные авторами

Ниже приведены ссылки на оригинальные файлы изображений, представленные авторами.

Оригинальный файл авторов для рисунка 1

Оригинальный файл авторов для рисунка 2

Оригинальный файл авторов для рисунка 3

Оригинальный файл. На рисунке 4

Rights

.

Открытый доступ
Эта статья опубликована по лицензии компании BioMed Central Ltd. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (
https://creativecommons.org/licenses/by/2.0
), который разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.